Sehr geehrter Interessent,

Wenn Sie Interesse an einem Wechsel zur IKK haben, füllen Sie einfach die folgenden Felder aus. Sie bekommen dann die notwendigen Unterlagen für einen Wechsel unverbindlich zugeschickt.

Daten zum Fragebogen : Mitgliedserklärung zur IKK
jetzige Krankenversicherung
Wechsel zu eine der nebenstehend genannten IKK's
beabsichtigtes Wechseldatum
Staatsangehörigkeit
Beruf
Arbeitgeber
Stellung
angestellt selbständig Schüler/Auszubildender
Arbeitsort
Im Antrag sollen enthalten sein meine familienversicherten Angehörigen: mein/e Ehepartner/in
Name Geb.-datum
für meine familienversicherten Kinder bis 18 Jahre:
mein Kind 1:
Name Geb.-datum
mein Kind 2:
Name Geb.-datum
mein Kind 3:
Name Geb.-datum
mein Kind 4:
Name Geb.-datum

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Sie werden mit Sorgfalt behandelt, werden nicht weitergeleitet und
nicht für anderweitige Werbezwecke veräußert o. ä.  DANKE